donderdag 22 december 2016

Heeft Nederland echt een nationaal zorgfonds nodig?

Hieronder volgt een serie blogs  over de noodzaak van een nationaal zorgfonds, zoals dat door de SP is voorgesteld. De blogs zijn geschreven vanuit economisch perspectief, daarom wordt het hier en daar dan ook wel een beetje technisch. Dat wil zeggen, er worden grafieken met ‘vraagcurven’ gebruikt om bijvoorbeeld het begrip overconsumptie van medische behandelingen te illustreren, of om de (on)mogelijkheid van een eigen risico aan te tonen. We beginnen met het bespreken van de erkende problemen in (zorg)verzekeringen, namelijk het bestaan van risicoselectie en overconsumptie. Deze problemen zijn in de economische literatuur al ruim 40 jaar bekend. De wetgever kent ze ook, gezien ons huidige zorgstelsel. Over dat stelsel is meer dan 20 jaar vergaderd in de Kamer en in commissies voordat uiteindelijk in 2006 de huidige basisverzekering in de zorg werd ingevoerd. De grondprincipes van het stelsel worden internationaal als basis beschouwd voor hervormingen elders. Zo is bij de Amerikaanse hervorming in de zogenoemde Obama-care volop geput uit elementen van ons stelsel. Het is duidelijk dat desondanks het huidige stelsel niet ideaal is. Geen enkel stelsel is ideaal, want Utopia bestaat niet. Zo wordt risicoselectie in het huidige stelsel deels voorkomen door wetgeving, maar overconsumptie niet of zeer gebrekkig. Een eigen risico is op die overconsumptie gericht, maar om politieke redenen was de effectiviteit van dat eigen risico al bij voorbaat tot vrijwel nul beperkt. Zou een nationaal zorgfonds het beter doen dan het huidige stelsel? Het lijkt me niet, zoals ik hopelijk over enige tijd duidelijk heb gemaakt. De serie is nog niet ten einde, maar het begin is er. Als u bij dat begin wil beginnen, druk dan hier en volg via “wordt vervolgd” aan het eind van ieder blog de opeenvolgende blogs. 

woensdag 21 december 2016

Wanneer zorgverzekeraars de medici niet in toom houden I

Volgens het plaatje zijn van alle landen in de wereld in de VS de medische kosten per hoofd het hoogste en de medische uitkomst een van de laagste. Dus, de markt werkt niet, zoals de voorstanders van een nationaal zorgfonds beweren? Inderdaad, maar we hebben het hier over een markt die niet door de overheid gereguleerd wordt (of dus eigenlijk dankzij Obama werd, maar na Obama misschien weer, dankzij Trump, volkomen ‘vrij’ wordt). Onbeperkte marktwerking leidt tot ‘verkeerde’ concurrentie. Zorgverzekeraars willen dan vooral de ‘goede’ risico’s, de mensen die een kleine kans hebben om ziektekosten te maken. Dat zijn jonge, gezonde mensen met een relatief hoog inkomen. Verzekeraars gaan deze groep dure zorg aanbieden, maar met een hoog eigen risico, zodat de slechte risico’s dergelijke polissen niet zullen nemen. Concurreren met de premies kan dan niet goed, omdat iedereen zijn eigen premie heeft, afhankelijk van het risico op ziekte dat hij/zij loopt. De belangrijkste opgave voor zorgverzekeraars in de VS was dan ook niet om de premie laag te houden, maar om de ‘slechte’ risico’s te weren, dus de mensen met een hoge kans om ziek te worden (oudere, ongezonde en arme mensen). Deze mensen konden geen betaalbare zorgverzekering vinden (tot Obamacare zijn intrede deed) en als ook de overheid hen geen verzekering aanbod (Medicare of Medicaid, alleen voor de allerarmsten), bleven ze onverzekerd. De verzekeraars houden zich meer bezig met het weren van verzekerden met een hoge kans op ziekte dan met het weren van dure artsen. Geen wonder dus dat de VS hoge zorgkosten en slechte medische uitkomsten heeft. Voor de mensen die een verzekering hebben, tellen de kosten van een behandeling niet en voor diegenen die geen verzekering hebben, zullen de gezondheidsuitkomsten op zijn best neutraal en op zijn slechtst catastrofaal zijn. En hoe ging het dan in Nederland voordat het huidige stelsel werd ingevoerd? (wordt vervolgd). 

zaterdag 10 december 2016

Kunnen zorgverzekeraars de medici in toom houden?

Medici stellen de diagnose op van een patiënt en bepalen welke behandeling nodig is. Behalve dat zij daarmee proberen de patiënt te genezen, bepalen zij daarmee ook hun eigen inkomen. Er kan dus een prikkel zijn om patiënten te veel te behandelen. Medici krijgen daar ook de kans toe, want het aanbod (medici/ziekenhuizen) heeft zo’n grote invloed op de medische consumptie dat het er op lijkt dat de vrager (verzekerden/patiënten) letterlijk alles slikken wat ze krijgen aangeboden. Dat zou op een ‘gewone’ markt niet kunnen gebeuren. Neem bijvoorbeeld de markt voor brood. Als bakkers te veel brood gaan bakken, zullen de bakkers zelf met de restanten komen te zitten. De consumenten laten zich de overtollige broden niet aansmeren. Dat gebeurt bij de ‘markt’ voor medische zorg dus wel. De reden daarvoor is duidelijk: terwijl een consument weet hoeveel brood hij nodig heeft, weet een patiënt vaak niet hoeveel medische zorg hij/zij nodig heeft en zal zich laten leiden door de medische ‘bakker’. Patiënten zijn dan ook niet de aangewezen personen om het financiële eigenbelang van de medici in toom te houden. Er zijn twee partijen die financieel tegenwerk zouden kunnen bieden aan de medici, namelijk de overheid en de zorgverzekeraars. Wat de verzekeraars betreft, laten we eens naar de VS kijken, waar de marktwerking in de medische sector tot Obama-care vrijwel onbeperkt was. Als de verzekeringsmarkt zou werken, zouden verzekeraars met elkaar concurreren om de cliënten aan zich te binden door lage premies en polissen met kwalitatief goede zorg aan te bieden. Maar kijk nu eens goed naar het plaatje en dan vooral naar de VS. Leidt onbeperkte marktwerking in de VS tot lagere kosten en hogere kwaliteit in de zorg? (wordt vervolgd).   

donderdag 8 december 2016

Zorgaanbieders die hun patiënten te lang behandelen

Mocht de lezer niet geloven dat er voor zorgaanbieders een prikkel is om meer te behandelen dan nodig is, bekijk het plaatje. Dit plaatje werd ook getoond in het televisieprogramma Zondag met Lubach, maar het is gemaakt door medewerkers van het CPB. In het plaatje staat op de horizontale as de behandelduur door vrijgevestigde GGZ-aanbieders in uren en op de verticale as staan het aantal patiënten. De blauwe kolommen stellen dus het aantal patiënten voor bij iedere mogelijke behandelduur. De tarieven die behandelaren krijgen hangen af van de duur van de behandeling. Bij de rode lijnen in het plaatje krijgt de behandelaar een hoger tarief per uur. Zoals te zien is in het plaatje, duren de meeste behandelingen zo lang dat de beloning precies in een hoger tarief valt, dat wil zeggen net voorbij de rode lijn. Vrijwel geen enkele patiënt krijgt een behandeling die ophoudt net voor het hogere tarief is bereikt. De artsen houden bij de behandeling hun eigen inkomen dus heel goed in de gaten. Gelukkig zijn niet alle GGZ-aanbieders zo ‘strategisch’, er zijn ook ‘intrinsiek gemotiveerde’ aanbieders (zoals het CPB ze noemt) die de duur van de behandeling in het geheel niet laten afhangen van het tarief dat ze krijgen. Deze idealistische aanbieders (volgens de medewerkers van het CPB wel ver in de minderheid) willen een ‘optimale’ behandeling aan hun patiënten aanbieden en niet een behandeling die hun eigen inkomen maximeert. Het blijkt dat de idealisten onder de aanbieders hun patiënten gemiddeld bijna 3 uur korter behandelen dan de ‘strategische’ aanbieders. Kortom, de laatste groep laat zich verleiden tot overbehandeling. De bevindingen van het CPB zijn natuurlijk niets nieuws. Zoals wij zagen is het al minstens 45 jaar bekend dat medici een grote invloed hebben op de zorguitgaven, namelijk sinds de Amerikaanse econoom Martin Feldstein daar baanbrekende artikelen over begon te publiceren. Maar wat doen we er tegen? Dat zien we de volgende keer.

dinsdag 6 december 2016

Zorgaanbieders bepalen hun eigen inkomen

In 1971 publiceerde Martin Feldstein een artikel waarin hij empirisch aantoonde dat de ziekenhuisuitgaven een functie zijn van de beschikbaarheid van artsen en bedden. Het gaat daarbij niet alleen om ziekenhuisartsen, maar ook om de hoeveelheid huisartsen rondom ziekenhuizen. Naarmate er meer huisartsen per inwoner in een regio zijn, zullen er minder patiënten doorverwezen worden naar een ziekenhuis of een specialist. Als er relatief veel huisartsen zijn, is voor die huisartsen de spoeling dun en hebben ze meer tijd om aan hun patiënten te besteden. Omgekeerd, als er in een regio relatief veel medisch specialisten in een ziekenhuis werken, zullen er meer patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit is het bekende effect van aanbod die zijn eigen vraag schept. Dat effect blijkt in de medische sector erg sterk te zijn. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor de invloed van het aantal bedden. Ongeacht de demografische samenstelling van de regio en ongeacht de omvang van het ziekenhuis zal het bezettingspercentage van de bedden in een regionaal ziekenhuis altijd ongeveer even hoog zijn. Het ziekenhuis zorgt er voor dat er altijd voldoende patiënten zijn in verhouding tot het aantal bedden. Heeft het ziekenhuis om een of andere reden relatief veel bedden, dan komen die toch vol tot het gewenste maximum: zieken of geen zieken! Zorgaanbieders zorgen, met andere woorden, zelf voor hun gewenste inkomen. Dit is natuurlijk niet uitzonderlijk. Beroepsgroepen als notarissen, advocaten en accountants bepalen door hun tarieven ook hun eigen inkomen, al is de hoop dat door concurrentie die tarieven in de hand gehouden kunnen worden. Er is bij deze beroepsgroepen ook geen sprake van patiënten. Wij zouden toch niet willen dat artsen bij het vaststellen van hun eigen inkomen de belangen van patiënten veronachtzamen. Bijvoorbeeld door ze te veel te behandelen. Dat willen we toch niet. Toch? Maar het gebeurt. (wordt vervolgd)

vrijdag 2 december 2016

Wie is er eigenlijk verantwoordelijk voor overbehandeling?

We zagen dat bij specialistische zorg de overconsumptie (we kunnen ook zeggen overbehandeling) niet noodzakelijk veroorzaakt wordt door de keuzen van de patiënt, het kan evengoed het gevolg zijn van het optreden van de arts. Als je je niet erg lekker voelt, bepaal je zelf of je al dan niet naar de huisarts gaat, maar als je longkanker blijkt te hebben, zal de diagnose van de specialist een groot gewicht in de schaal leggen bij het vaststellen van het behandelingsplan. Maar waarom zou een arts dan een behandelingsplan vaststellen dat vanuit maatschappelijk oogpunt te omvangrijk is? Daar kunnen meerdere redenen voor zijn. Ten eerste is het vaak niet objectief vast te stellen wat de ‘optimale behandeling’ van een ziekte is. Om dan te vermijden dat je als arts wordt aangeklaagd dat je te weinig hebt gedaan om een patiënt te genezen, kun je beter te veel doen dan te weinig. Ten tweede is er ook bij gecompliceerde ziekten zoals longkanker vaak een uitdrukkelijk verzoek van een patiënt aan de behandelende arts om iets te doen, zelfs als de kans op genezing nul is. Aangezien een arts gevoelig is voor wat een patiënt wil (zie de eerste reden), zou de behandelend arts in zo’n geval kunnen besluiten een medisch en maatschappelijk verspillende behandeling te starten. Ten derde is een arts ook maar een mens die liever meer verdient (meer behandelt) dan minder. Het is al vaak aangetoond dat artsen gevoelig zijn voor financiële prikkels. Bij een nationaal zorgfonds kun je het effect van financiële prikkels op artsen zo klein mogelijk maken, bijvoorbeeld door artsen een vast salaris te geven (al geeft dat weer andere problemen). Wij lezen het manifest ‘bouwstenen’ van het nationaal zorgfonds en vinden daar zeven regels over de betaling van zorgaanbieders. Er wordt gepleit voor een abonnementstarief, al is het niet duidelijk of dat ook voor specialisten moet gelden. Als ook specialisten er onder gaan vallen, zouden we wel eens ‘onderbehandeling’ kunnen krijgen (wordt vervolgd).

dinsdag 22 november 2016

Waarom het eigen risico in NL de medische overconsumptie niet beperkt III

We concludeerden dat bij specialistische hulp een effectief eigen risico zo’n 40.000€ zou kunnen bedragen. Dat wordt natuurlijk nooit ingevoerd. Met andere woorden, het eigen risico is niet geschikt om overconsumptie tegen te gaan bij duurdere zorg, zoals veel specialistische zorg. Er komt nog iets bij, namelijk dat het plaatje er van uitgaat dat een patiënt voorkeuren heeft over het aantal behandelingen in relatie tot de prijs (zie in het plaatje de rode lijn Dm). Dat lijkt enigszins realistisch als het gaat om huisartsbezoek, maar is veel minder realistisch als het gaat om specialistische zorg. Stel, je hebt longkanker (om maar iets dramatisch te noemen), zou je je dan vaker laten bestralen als de prijs per bestraling lager is? Retorische vraag. Een patiënt verlaat zich op het oordeel van de arts. Als de arts in staat is het maatschappelijk optimale aantal bestralingen qm vast te stellen, dan wordt de ‘vraagcurve’ in dat geval de verticale lijn Di. Maar het zou natuurlijk ook kunnen dat de arts denkt dat C behandelingen optimaal is. Hoe dan ook, wat de arts ook denkt, als de patiënt zich bij het oordeel van de arts aansluit, heeft het eigen risico geen enkel effect op het aantal behandelingen. Het eigen risico is botweg een belasting op (ernstig) ziek zijn. Eigen schuld, dikke bult. Wat we ook direct zien is dat de overconsumptie (zo die bestaat) in dit geval niet voortkomt uit het gedrag van de patiënt, maar helemaal bepaald wordt door de beslissingen van de arts. Als de arts besluit dat er C behandelingen nodig zijn, is er overconsumptie. De patiënt heeft alleen invloed op de hoeveelheid zorg als hij/zij zelf werkelijk de keuze heeft, zoals bij een bezoek aan de huisarts. Een eigen risico is dan effectief en hoeft, omdat huisartsbezoek relatief lage kosten met zich brengt, ook niet hoog te zijn. De politiek wil echter geen eigen risico op huisartsbezoek, zoals we elders hebben geconstateerd, en dus heeft de politiek een eigen risico ingevoerd dat geen effect heeft op de medische consumptie (wordt vervolgd).